Ada yang aneh dengan pandemi virus corona ini. Bahkan setelah beberapa bulan penelitian ekstensif dilakukan oleh komunitas ilmiah dunia, banyak pertanyaan tetap terbuka. Mengapa, misalnya, di bagian utara Italia ada lebih banyak kematian daripada di bagian lain negara itu? 25.000 kematian (dari 36.000) terjadi hanya di tiga wilayah yang berdekatan di Italia utara. Di Lombardy, sekitar 17.000 orang meninggal. Hampir semua kematian ini terjadi pada bulan-bulan pertama setelah wabah. Apa yang terjadi pada bulan April di Guayaquil, Ekuador, ketika sejumlah besar orang meninggal dengan sangat cepat sehingga tubuh mereka terlempar ke trotoar dan jalanan? Mengapa sejumlah kecil kota menyebabkan proporsi kematian global yang signifikan pada musim semi tahun 2020, sementara banyak kota lain dengan kepadatan, cuaca, distribusi usia, dan pola perjalanan yang sama lolos dari takdir ini? Apa yang benar-benar dapat kita pelajari dari Swedia, yang secara bersamaan disebut sukses besar (karena jumlah kasus dan kematian yang rendah) dan kegagalan (karena kematian yang tinggi pada awal pandemi), terlepas dari kenyataan bahwa gelombang kedua sudah dimulai di Eropa? Mengapa ramalan otoritas Jepang yang sebelumnya banyak dibahas tidak menjadi kenyataan? Ada semakin banyak contoh aneh seperti itu.
Selama sembilan bulan terakhir, saya telah mendengar banyak penjelasan untuk perbedaan jalur - cuaca, populasi lansia, vitamin D, imunitas sebelumnya, imunitas kawanan - tidak satupun dari penjelasan tersebut menjelaskan periode atau skala fluktuasi ini.
Namun, mungkin ada kunci yang diabaikan untuk memahami pandemi yang akan membantu menjawab pertanyaan-pertanyaan ini, mempertimbangkan kembali argumen saat ini, dan yang terpenting, mengendalikan penyebaran COVID-19.
Sekarang, banyak yang telah mendengar tentang R0 - bilangan reproduksi dasar dari suatu patogen, yang memungkinkan untuk menilai infektivitasnya. Tetapi jika Anda belum membaca jurnal ilmiah, Anda kemungkinan besar belum menemukan k - ukuran variansinya. Menentukan k tampaknya rumit, tetapi pada dasarnya ini hanya cara untuk mengetahui bagaimana virus menyebar - secara seragam atau dalam wabah besar, di mana satu orang menginfeksi banyak orang lain sekaligus. Setelah sembilan bulan mengumpulkan data epidemiologi, kita tahu bahwa kita sedang berhadapan dengan patogen yang tersebar sangat luas, yang berarti cenderung menyebar dalam kelompok. Pengetahuan ini belum sepenuhnya memasuki pemahaman kami tentang pandemi (dan praktik pencegahan kami).
Koefisien R0 yang terkenal (diucapkan "er-zero") adalah infektivitas rata-ratapatogen, yaitu jumlah rata-rata orang yang dapat terinfeksi setelah kontak dengan orang yang terinfeksi. Jika rata-rata satu orang yang sakit menginfeksi tiga orang lainnya, maka R0 adalah tiga. Parameter ini dianggap sebagai salah satu faktor kunci dalam memahami cara kerja pandemi. Media berita telah menghasilkan banyak penjelasan dan visualisasi dari parameter ini. Film-film tersebut, yang dipuji karena kredibilitas ilmiahnya terkait dengan pandemi, pantas mendapatkan pujian atas karakternya yang menjelaskan R0 yang "sangat penting" . Muncul meja onlinemelacak nilai R dan Rt secara real time sesuai dengan tindakan kita (Jika orang memakai masker dan diisolasi, atau muncul kekebalan, penyakit tidak dapat lagi menyebar dengan kecepatan yang sama, oleh karena itu perbedaan antara R0 dan R).
Sayangnya, rata-rata tidak selalu membantu menilai keseluruhan distribusi, terutama jika elemennya mungkin berbeda secara signifikan satu sama lain. Jika CEO Amazon Jeff Bezos masuk ke sebuah bar dengan 100 pelanggan, maka kesejahteraan rata-rata bar tersebut tiba-tiba akan melampaui $ 1 miliar. Jika saya masuk ke bilah ini juga, sedikit yang akan berubah. Jelas, rata-rata tidak terlalu membantu dalam memahami distribusi kekayaan di bar ini atau bagaimana mengubahnya. Terkadang rata-rata tidak mengatakan apapun. Pada saat yang sama, jika ada orang yang terinfeksi COVID-19 di bar, dan ruangan memiliki ventilasi dan kebisingan yang buruk (sehingga orang harus berbicara dengan keras pada jarak dekat), maka hampir semua tamu dapat terinfeksi - pola serupa telah diamati berkali-kali sejak awal pandemi,dan itu sama sekali tidak diperhitungkan oleh indikator R. Di sini kita sampai pada konsep varians.
Ada situasi di mana satu orang dapat menginfeksi 80% atau lebih orang di dalam ruangan hanya dalam beberapa jam. Pada saat yang sama, dalam kasus lain, COVID-19 mungkin secara mengejutkan kurang menular . Penyebaran berlebih dan penyebaran super virus ini telah diamati dalam penelitian di seluruh dunia. Sebuah pertumbuhan badan dari penelitian perkiraan bahwa orang yang paling terinfeksi mungkin tidak menginfeksi orang lain. Dalam karya terbarudi Hong Kong, di mana pengujian ekstensif dan pelacakan kontak telah dilakukan, ditemukan bahwa sekitar 19% infeksi bertanggung jawab atas 80% penularan, sementara 69% kasus tidak ditularkan kepada siapa pun. Dan temuan ini tidak aneh: banyak peneliti berasumsi sejak awal bahwa hanya 10 hingga 20 persen orang yang terinfeksi yang bertanggung jawab atas 80 hingga 90 persen penularan, dan banyak orang tidak menularkan penyakit sama sekali .
Distribusi yang sangat miring dan tidak merata ini menunjukkan bahwa serangkaian peristiwa yang tidak berhasil pada awal penyebaran dapat menyebabkan penyebaran infeksi yang super dan munculnya kelompok - dan itulah sebabnya peristiwa di negara yang bahkan serupa dapat sangat berbeda. Para ilmuwan melihat peristiwa awal dari perspektif global , ketika orang yang terinfeksi melakukan perjalanan ke negara yang berbeda, dan menemukan bahwa di beberapa negara hal ini tidak menyebabkan kematian atau penyebaran infeksi, sementara di negara lain ada wabah yang signifikan. Menggunakan analisis genomik, para peneliti di Selandia Baru mengamati lebih dari setengah kasus yang dikonfirmasi di negara itu dan menemukan 277 infeksi yang mengejutkan pada bulan-bulan pertama, dan hanya 19% di antaranya mengakibatkanuntuk setidaknya satu infeksi tambahan. Analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa efek serupa dapat terjadi bahkan di daerah padat (seperti panti jompo), dan ada kemungkinan bahwa beberapa penyebaran luas diperlukan agar wabah dapat terjadi . Sementara itu, di Daegu, Korea Selatan, hanya satu wanita, bernama "Patient 31", yang telah menyebabkan lebih dari 5.000 infeksi yang diketahui dalam satu kelompok - gereja besar.
Tidak mengherankan, SARS-CoV, virus SARS-CoV-2 generasi sebelumnya yang menyebabkan wabah SARS pada tahun 2003, juga menyebar secara super dengan cara ini.: Sebagian besar orang yang terinfeksi tidak menularkannya, tetapi sebagian besar wabah dipicu oleh berbagai peristiwa yang menyebabkan penyebaran super. MERS, sepupu lain dari virus korona SARS, juga tampaknya sangat umum , tetapi untungnya tidak menular dengan baik pada manusia.
Indikator k benar-benar memperhitungkan pola pergantian tingkat infeksi ini - yang luput dari pandangan indikator R... Samuel Scarpino, Asisten Profesor di Departemen Epidemiologi dan Sistem Kompleks Wilayah Timur Laut, memberi tahu saya bahwa ini adalah masalah besar, terutama bagi otoritas kesehatan di negara-negara Barat, di mana pedoman pandemi difokuskan pada influenza - dan itu masuk akal karena pandemi influenza bisa sangat berbahaya. Namun , influenza tidak menunjukkan distribusi pengelompokan seperti itu .
Kita dapat melihat gambaran penyakit tersebut sebagai deterministik atau stokastik: dalam kasus pertama, penyebaran wabah lebih linier dan dapat diprediksi, pada kasus kedua, peluang memainkan peran yang jauh lebih besar, dan sulit (jika bukan tidak mungkin) untuk membuat prediksi. Dalam lintasan deterministik, kami berharap bahwa apa yang terjadi kemarin akan memberi kita gagasan yang baik tentang apa yang akan terjadi besok. Fenomena stokastik, bagaimanapun, tidak bekerja seperti ini: masukan yang sama tidak selalu memberikan keluaran yang sama, dan fenomena dapat dengan cepat beralih dari satu keadaan ke keadaan lain. Seperti yang dikatakan Scarpino kepada saya, "Penyakit seperti flu sangat dekat dengan deterministik, dan R0 (meskipun tidak sempurna) memberikan gambaran yang tepat (hampir tidak mungkin menghentikan penyebaran sampai vaksin tersedia)." Pernyataan ini tidak selalu benar untuk penyakit yang sangat umum.
Alam dan masyarakat penuh dengan fenomena yang tidak seimbang, beberapa di antaranya beroperasi berdasarkan prinsip Pareto, dinamai menurut sosiolog Wilfredo Pareto. Gagasan Pareto kadang-kadang disebut sebagai prinsip 80/20 - 80 persen hasil bunga adalah karena 20 persen kontribusi - meskipun jumlahnya tidak harus seketat itu. Sebaliknya, prinsip Pareto berarti bahwa sejumlah kecil peristiwa atau orang bertanggung jawab atas sebagian besar konsekuensi. Ini seharusnya tidak mengherankan bagi mereka yang telah bekerja, misalnya, di industri jasa, di mana sekelompok kecil klien bermasalah dapat menyebabkan semua beban kerja tambahan. Dalam kasus seperti itu, mengeluarkan pelanggan ini dari bisnis atau memberi mereka diskon besar dapat menyelesaikan masalah, tetapi jika keluhan didistribusikan secara merata, maka berbagai strategi akan diperlukan. Cara yang sama,berfokus pada skor R atau memanfaatkan pengalaman pandemi influenza belum tentu berfungsi dengan baik dalam pandemi yang terlalu menyebar.
Hitoshi Oshitani, anggota National COVID-19 Cluster Research Group di bawah Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja dan Kesejahteraan Jepang dan profesor di Tohoku University, yang memberi tahu saya bahwa Jepang awalnya berfokus pada proliferasi berlebihan, membandingkan pendekatan negaranya untuk melihat hutan dan mencoba menemukan cluster , bukan pohon... Dia percaya bahwa dunia Barat sedang menatap pepohonan dan tersesat di antara mereka. Untuk mengatasi penyebaran super penyakit secara efektif, politisi harus memahami mengapa hal itu terjadi dan mereka harus memahami bagaimana hal itu memengaruhi segalanya - termasuk praktik pelacakan kontak dan kebijakan pengujian kami.
Penyebaran super patogen dapat memiliki banyak alasan . Demam kuning menyebar terutama melalui nyamuk Aedes aegypti, tetapi sampai peran serangga itu ditemukan, penularannya membuat banyak ilmuwan gila. Tuberkulosis dianggap menyebar dengan tetesan sampai terbukti melalui percobaan yang cerdasbahwa itu ditularkan melalui udara. Banyak yang masih belum diketahui tentang penyebaran super SARS-CoV-2. Ada kemungkinan bahwa beberapa orang adalah super-distributor virus - yaitu, mereka menyebarkannya lebih banyak daripada yang lain. Seperti penyakit lain, pola kontak pasti memainkan peran: politisi dalam kampanye jejak atau siswa di asrama berbeda secara signifikan dalam jumlah kontak dengan orang lain dibandingkan dengan, misalnya, orang tua yang tinggal di rumah kecil. Namun, analisis data epidemiologi selama sembilan bulan telah memberi kami wawasan penting tentang sejumlah faktor.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa dalam sebagian besar kasus, kelompok penyebaran COVID-19 terjadi di area yang berventilasi buruk tempat banyak orang berkumpul: pernikahan, gereja, paduan suara, gym, pemakaman, restoran, yaitu tempat orang berbicara dengan keras atau bernyanyi tanpa suara. topeng. Agar super-proliferasi terjadi, sejumlah aspek lain perlu diwujudkan, dan risiko kemunculannya mungkin berbeda dari satu tempat ke tempat lain dan dari satu aktivitas ke aktivitas lain, menurut Müge Cevik, instruktur kursus penyakit menular dan virologi medis di University of St Andrews dan salah satu penulis artikel baru-baru ini. penelitian ekstensif tentang kondisi penularan COVID-19 .
Cevik berpendapat bahwa "paparan yang lama, ventilasi yang buruk, [dan] kerumunan" adalah faktor kunci dalam penyebaran super. Super-proliferasi juga dapat terjadi di dalam ruangan di luar satu setengah meter, karena SARS-CoV-2, patogen penyebab COVID-19, dapat menyebar melalui udara dan menumpuk, terutama jika ruangan berventilasi buruk. Mengingat bahwa beberapa orang menginfeksi orang lain sebelum gejala berkembang (dan terkadang gejala sangat ringan atau tidak ada), kita bahkan tidak dapat mengetahui apakah diri kita sendiri menular. Kami bahkan tidak tahu apakah ada faktor lain yang berkontribusi terhadap penyebaran super. Namun, kita tidak perlu mengetahui semua faktor ini untuk menghindari kondisi super-penyebaran yang diperlukan: keramaian, terutama di ruangan yang berventilasi buruk, dan (terlebih lagi) tidak memakai masker.Seperti yang dikatakan Natalie Dean, seorang ahli biostatistik di Universitas Florida, mengingat banyaknya jumlah yang terkait dengan kelompok ini, menargetkan mereka untuk membasmi mereka dapat secara signifikan mengurangi tingkat infeksi.
Hamburan yang berlebihan harus dipertimbangkan saat mengerjakan pelacakan kontak. Kita mungkin perlu melakukan yang sebaliknya. Saat ini, banyak negara bagian terlibat dalam apa yang disebut pelacakan kontak langsung (atau prospektif). Setelah orang yang terinfeksi diidentifikasi, kami mencoba mencari tahu dengan siapa dia berinteraksi setelah itu sehingga kami dapat memperingatkan, memeriksa, mengisolasi, dan mengkarantina orang-orang yang terlibat dalam interaksi ini. Tapi ini bukan satu-satunya cara untuk melacak kontak. Karena varians yang berlebihan, teknik ini tidak selalu menguntungkan. Sebaliknya, dalam banyak kasus, kita harus mencoba bekerja ke arah yang berlawanan untuk melihat siapa yang pertama kali menginfeksi subjek.
Karena penyebaran yang berlebihan, kebanyakan orang akan tertular oleh orang yang juga telah menulari orang lain - karena secara statistik hanya sebagian kecil dari mereka yang terinfeksi menginfeksi sejumlah besar orang pada waktu yang bersamaan. Kebanyakan menginfeksi baik satu orang atau tidak sama sekali. Seperti yang dijelaskan Adam Kucharski, seorang ahli epidemiologi dan penulis Infection Rules , jika kita dapat menggunakan pelacakan kontak retrospektif untuk menemukan orang yang menginfeksi pasien kita, dan kemudian langsung melacak kontak orang yang terinfeksi, kita biasanya menemukan banyak lebih banyak kasusdibandingkan dengan aplikasi sederhana analisis kontak langsung - ini hanya akan menunjukkan sejumlah infeksi potensial, banyak di antaranya akan tetap potensial karena banyak rantai distribusi tidak berfungsi.
Alasan mengapa mundur itu penting mirip dengan apa yang disebut sosiolog Scott L. Feld sebagai paradoks persahabatan: Teman-teman Anda, rata-rata, akan memiliki lebih banyak teman daripada Anda. (Maaf!) Ini terlihat jelas saat Anda melihat tampilan web. Persahabatan tidak terdistribusi secara merata; Beberapa orang memiliki banyak teman, dan lingkaran pertemanan Anda kemungkinan besar menyertakan kupu-kupu sosial ini, karena tidak mungkin sebaliknya. Mereka berteman dengan Anda dan orang lain. Dan hal ini meningkatkan jumlah rata-rata teman yang dimiliki teman Anda dibandingkan dengan Anda, rata-rata orang. (Tentu saja, ini tidak berlaku untuk kupu-kupu sosial itu sendiri, tetapi penyebaran yang berlebihan berarti jumlahnya jauh lebih sedikit.) Demikian pula, orang yang menularkan penyakit seperti kupu-kupu sosial pandemi: rata-rata, mereka menginfeksi lebih banyak orang daripada orang pada umumnya, yang akan menularkan infeksi jauh lebih jarang. Memang, bagaimana caranyaKukharsky dan rekan penulisnya berargumen secara matematis , varian berlebih berarti "bahwa pelacakan langsung saja dapat mengungkapkan paling banyak jumlah rata-rata infeksi berikutnya (yaitu, R)." Pada gilirannya,
"kemunduran meningkatkan jumlah maksimum orang yang dilacak ini sebanyak 2-3 kali lipat, karena kasus yang dipertimbangkan lebih cenderung berasal dari cluster yang ada daripada membuat yang baru."
Bahkan dalam pandemi yang terlalu menyebar, masuk akal untuk melakukan pelacakan langsung untuk dapat memperingatkan dan memvalidasi orang - jika ada sumber daya tambahan dan kemampuan pengujian. Tetapi tidak masuk akal untuk melakukan pelacakan langsung tanpa mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk melacak kembali dan menemukan kluster yang menimbulkan banyak kerugian.
Konsekuensi signifikan lainnya dari penyebaran yang berlebihan adalah bahwa hal itu menekankan pentingnya melakukan beberapa jenis pengujian yang cepat dan murah. Pertimbangkan pengujian dominan dan model pelacakan saat ini. Di banyak negara, otoritas kesehatan mencoba melacak dan menemukan kontak langsung dari orang yang terinfeksi: setiap orang yang berhubungan dengannya sejak saat terinfeksi. Mereka kemudian mencoba menguji semuanya dengan tes PCR (polymerase chain reaction) yang mahal, lambat tapi sangat akurat. Dalam situasi di mana kelompok sangat mempengaruhi penyebaran infeksi, ini mungkin bukan strategi terbaik.
Tes PCR mengidentifikasi segmen RNA virus korona dalam sampel usap hidung - seolah-olah mencari tanda tangannya. Tes diagnostik tersebut dinilai berdasarkan dua alasan: Apakah tes tersebut melakukan pekerjaan yang baik dalam mendeteksi tidak terinfeksi (spesifisitas), dan apakah tes tersebut melakukan pekerjaan dengan baik dalam mendeteksi mereka yang terinfeksi (sensitivitas)? Tes PCR sangat akurat pada kedua parameter tersebut. Namun, tes PCR juga lambat dan mahal, dan memerlukan pemeriksaan yang dalam dan tidak nyaman untuk dilakukan di fasilitas medis. Selain itu, karena waktu pemrosesan yang lama, orang terkadang tidak menerima informasi saat mereka membutuhkannya. Lebih buruk lagi, tes PCR sangat responsif sehingga mereka dapat menemukan sisa-sisa kecil dari tanda tangan virus corona lama setelah seseorang tidak lagi menularkan penyakit , yang dapat menyebabkan karantina yang tidak perlu.
Sementara itu,Para peneliti telah menunjukkan bahwa tes cepat (yang sangat akurat dalam mengidentifikasi orang tanpa penyakit, tetapi tidak begitu baik dalam mengidentifikasi individu yang terinfeksi) dapat membantu kita mengatasi pandemi ini. Seperti yang dikatakan Dylan Morris, Ph.D. dalam ekologi dan biologi evolusioner di Princeton, tes sensitivitas rendah yang murah dapat membantu mengatasi pandemi, meskipun tidak terlalu menyebar - tetapi tes ini sangat berharga untuk mengidentifikasi kelompok dalam pandemi yang menyebar secara berlebihan. Ini sangat berguna karena beberapa tes ini dapat dilakukan dengan menggunakan air liur dan metode lain yang tidak terlalu invasif, dan juga dapat didistribusikan di luar pengaturan perawatan kesehatan.
Dalam rezim yang terlalu tersebar, mengidentifikasi infeksi lebih penting daripada mengidentifikasi individu yang terinfeksi. Pertimbangkan orang yang terinfeksi dan 20 kontak langsung - orang yang dia temui setelah terinfeksi. Katakanlah kita menguji 10 dari mereka dengan tes cepat yang murah dan mendapatkan hasilnya dalam satu atau dua jam. Ini bukan cara terbaik untuk menentukan yang mana dari 10 yang sakit, karena pengujian kami akan kehilangan beberapa hasil positif, tetapi untuk tujuan kami ini baik-baik saja. Jika semuanya negatif, kita dapat bertindak seolah-olah tidak ada yang terinfeksi, karena tes menemukan hasil negatif dengan cukup baik.
Namun, saat kami menemukan beberapa kasus infeksi, kami tahu bahwa mungkin kami sedang menghadapi penyebaran super, dan kami dapat memberi tahu semua 20 orang bahwa mereka kemungkinan besar terinfeksi dan harus mengisolasi diri. Jika kita menemukan satu atau dua infeksi, maka kemungkinan besar masalahnya ada pada distribusi cluster. Bergantung pada usia dan faktor lainnya, kami dapat menguji orang-orang ini secara individual menggunakan tes PCR yang dapat menentukan siapa yang terinfeksi - atau meminta mereka semua untuk menunggu.
Scarpino memberi tahu saya bahwa penyebaran yang berlebihan juga meningkatkan kegunaan metode lain - seperti pengujian air limbah (terutama di tempat-tempat ramai seperti asrama atau panti jompo), memungkinkan kami untuk mendeteksi cluster tanpa menguji semua orang secara mutlak. Penelitian air limbah juga memilikisensitivitas rendah , hasil positif dapat terlewatkan jika terlalu sedikit orang yang terinfeksi, tetapi ini normal untuk pemeriksaan. Jika pengujian air limbah menandakan bahwa kemungkinan besar tidak ada infeksi, kami tidak perlu menguji semua orang untuk mengidentifikasi semua kemungkinan kasus infeksi. Namun, segera setelah kami mendeteksi tanda-tanda cluster, kami dapat dengan cepat mengisolasi semua orang - lagi - lagi, menunggu pengujian individual lebih lanjut menggunakan pengujian PCR , bergantung pada situasinya.
Sayangnya, hingga saat ini, banyak dari tes murah ini telah dibatasi oleh badan pengatur di Amerika Serikat. Sebagian karena mereka khawatir tentang ketidaktepatan relatif mereka dalam mendeteksi kasus positif dibandingkan dengan tes PCR - kekhawatiran ini telah mengabaikan utilitas tingkat populasi mereka untuk patogen yang menyebar secara berlebihan ini.
Kembali ke misteri pandemi ini, mengapa lintasan penyebaran yang begitu berbeda muncul pada tahap awal di negara serupa? Mengapa alat analisis yang biasa (studi kasus, perbandingan negara) tidak memberikan jawaban yang lebih akurat? Secara intelektual, ini tidak memuaskan, tetapi karena varians dan keacakan yang berlebihan, mungkin tidak ada penjelasan - kecuali bahwa di wilayah yang paling terdampak, ada beberapa wabah penyebaran super pada tahap awal. Bukan hanya keberuntungan: kepadatan populasi, populasi lansia dan keramaian, misalnya, membuat kota-kota di seluruh dunia lebih rentan terhadap wabah dibandingkan dengan daerah pedesaan, tempat dengan kepadatan penduduk rendah, dan kota dengan populasi yang lebih muda dengan populasi yang lebih sedikit. angkutan massal atau warga yang lebih sehat.Tetapi mengapa pada bulan Februari wabah terjadi di Daegu dan bukan di Seoul - terlepas dari kenyataan bahwa kedua kota tersebut berada di negara yang sama, di bawah pemerintahan yang sama, mereka memiliki orang yang mirip, mereka memiliki cuaca yang hampir sama, dan banyak lagi? Meskipun menyedihkan, terkadang jawabannya hanya dapat ditemukan di tempat pasien ke-31 berakhir dan gereja besar yang dia hadiri.
Perbedaan yang berlebihan membuat kita sulit untuk mempelajari pelajaran yang diajarkan dunia kepada kita karena kita gagal untuk berpikir tentang sebab dan akibat. Misalnya, ini menunjukkan bahwa peristiwa yang mengarah pada penyebaran dan non-penyebaran virus adalah asimetris dalam hal apa yang dapat kita pelajari. Lihat kasus yang direplikasidi Springfield, Missouri, di mana dua tukang cukur yang terinfeksi (keduanya memakai masker) terus bekerja dengan klien dengan gejala infeksi. Ternyata tidak ada kasus infeksi yang jelas diantara 139 klien (67 diperiksa langsung, sisanya tidak melaporkan sakit). Meskipun ada banyak bukti bahwa masker sangat penting untuk melemahkan transmisi, kejadian ini saja tidak memberi tahu kami apakah masker berfungsi. Sebaliknya, mempelajari transmisi, peristiwa yang lebih jarang, bisa sangat informatif. Jika kedua penata rambut ini menularkan virus ke sejumlah besar orang, meskipun semua orang memakai masker, itu akan menjadi bukti penting bahwa masker mungkin tidak membantu mencegah penyebaran super.
Perbandingan juga memberi kita lebih sedikit informasi daripada fenomena di mana masukan dan keluaran lebih terkait satu sama lain. Kita dapat memeriksa faktor (katakanlah, sinar matahari atau vitamin D) dan melihat apakah itu berkorelasi dengan efek (tingkat infeksi). Tapi semuanya jauh lebih rumit jika konsekuensinya bisa sangat bervariasi tergantung pada beberapa peristiwa acak - pada pertengahan Februari di Korea Selatan orang yang salah berada di tempat yang salah . Inilah salah satu alasan ketika membandingkan beberapa negara, sulit untuk mengidentifikasi dinamika yang menjelaskan perbedaan antara lintasan di lokasi yang berbeda .
Begitu kita menyadari bahwa super-proliferasi adalah faktor utama, negara-negara yang terlihat terlalu santai dalam beberapa aspek akan terlihat sangat berbeda, dan debat kutub yang biasa kita lakukan tentang pandemi juga akan diabaikan. Ambil Swedia, misalnya, yang, tergantung pada siapa Anda bertanya, telah sukses besar atau gagal secara mengerikan dengan kekebalan kelompok tanpa penguncian. Faktanya, meski Swedia telah menjadi salah satu dari banyak negara yang gagal melindungi lansia di komunitasnya, tindakan anti-proliferasinya lebih ketat daripada banyak negara Eropa lainnya. Terlepas dari kenyataan bahwa Swedia tidak melakukan lockdown penuh, seperti yang dikatakan Kuharsky kepada saya,pada bulan Maret Swedia memberlakukan pembatasan pertemuan massal - tidak lebih dari 50 orang. Pembatasan ini sejauh ini belum dicabut, meskipun faktanya banyak negara Eropamemperlemah langkah-langkah mereka setelah akhir gelombang pertama (banyak yang kembali ke langkah-langkah pengetatan karena memburuknya situasi). Selain itu, dibandingkan dengan sebagian besar negara Eropa, Swedia memiliki lebih sedikit rumah multi-generasi, yang semakin membatasi peluang transmisi dan pengelompokan. Sekolah-sekolah di Swedia tetap terbuka sepenuhnya tanpa social distancing dan masking, tetapi hanya untuk anak-anak di bawah 16 tahun, yang kemungkinan besar tidak menyebarkan penyakit secara berlebihan. Baik risiko penularan maupun risiko penyakit meningkat seiring bertambahnya usia, dan Swedia telah membuat siswa sekolah menengah dan perguruan tinggi online - kebalikan dari apa yang telah dilakukan di Amerika Serikat. Juga di Swedia, jarak sosial didorong, dan institusi yang tidak mengikuti aturanditutup . Dalam hal over-variance dan super-spread, Swedia bukanlah salah satu negara yang paling lembut (dalam hal ukuran), tetapi juga bukan yang paling ketat. Anda hanya tidak perlu terlalu sering merujuknya dalam diskusi dan evaluasi berbagai strategi.
Meskipun varians yang berlebihan menyulitkan penerapan metode konvensional dalam mempelajari sebab-akibat, adalah mungkin untuk mempelajari kesalahan dalam memahami kondisi apa yang mengubah nasib buruk menjadi bencana. Kita juga dapat mempelajari kesuksesan yang langgeng, karena nasib buruk pada akhirnya akan menimpa semua orang, dan tanggapan terhadapnya penting.
Contoh paling informatif mungkin adalah mereka yang pada awalnya, seperti Korea Selatan, sangat tidak beruntung tetapi berhasil mencapai pengendalian yang signifikan. Sebaliknya, Eropa, di sisi lain, dipuji karena pembukaannya lebih awal, meskipun ini terlalu dini; banyak negara sekarang mengalami peningkatan kasus yang meluas, dan dalam beberapa hal negara-negara ini mirip dengan Amerika Serikat. Faktanya, kesuksesan Eropa musim panas ini dan relaksasi (termasuk mengizinkan acara pribadi berskala besar) memberi petunjuk tentang aspek penting lainnya dalam mengelola patogen yang terlalu menyebar: dibandingkan dengan sistem yang lebih tangguh, kesuksesan di bawah skenario stokastik bisa jadi lebih rapuh dari yang terlihat.
Begitu ada terlalu banyak wabah di suatu negara, pandemi tampaknya berubah menjadi "mode flu", seperti yang dikatakan Scarpino, yang berarti tingkat infeksi yang tinggi dan berkelanjutan di tingkat komunitas - meskipun sebagian besar orang yang terinfeksi mungkin tidak menularkan infeksi. lebih lanjut. Scarpino menjelaskan, jika tidak dilakukan tindakan yang benar-benar drastis, maka setelah COVID-19 memasuki rezim ini, dapat terus menyebar karena banyaknya rantai yang ada. Selain itu, jumlah yang sangat besar pada akhirnya dapat menyebabkan munculnya cluster baru, yang semakin memperburuk situasi.
Periode yang relatif tenang dapat menyembunyikan seberapa cepat sesuatu dapat meningkat menjadi wabah besar, dan bagaimana beberapa peristiwa amplifikasi terkait dapat dengan cepat mengubah situasi yang tampaknya tidak terkendali menjadi bencana, kata Kukharsky. Kita sering diberitahu bahwa jika Rt, ukuran penyebaran rata-rata real-time, di atas satu, maka pandemi akan meningkat, dan jika di bawah satu, maka akan menurun. Hal ini mungkin benar untuk epidemi yang tidak terlalu menyebar, dan jika Rt kurang dari satu (yang tentunya merupakan hal yang baik), jangan terlalu rileks, karena rangkaian peristiwa acak sekali lagi dapat menyebabkan jumlah yang sangat besar. Tidak ada negara yang boleh melupakan pasien Korea Selatan31.
Namun, penyebaran yang berlebihan juga menimbulkan harapan, seperti yang ditunjukkan oleh respons agresif dan sukses Korea Selatan terhadap wabah ini - dengan pengujian massal, pelacakan kontak, dan isolasi. Sejak itu, Korea Selatan juga terus menunjukkan kewaspadaan dan menunjukkan pentingnya mundur . Ketika serangkaian klaster terkait klub malam meletus di Seoul baru-baru ini, otoritas kesehatan secara agresif melacak dan menguji puluhan ribu orang yang terkait dengan tempat-tempat ini - terlepas dari interaksi dan jarak sosial mereka. Ini adalah ukuran yang masuk akal, mengingat kita tahu patogen ditularkan melalui tetesan udara.
Mungkin salah satu kasus yang paling menarik adalah Jepang, negara dengan keberuntungan rata-rata, yang diserang lebih awal dan mengambil tindakan yang tampaknya tidak biasa - tidak melakukan pengujian massal, tidak melakukan penguncian penuh. Pada akhir Maret, ekonom berpengaruh mengeluarkan laporan peringatan mengerikan yang memprediksi kemacetan sistem rumah sakit dan lonjakan besar kematian . Namun, bencana yang diperkirakan tidak pernah terjadi, dan meskipun negara ini menghadapi beberapa gelombang, tidak terjadi lonjakan kematian yang besar meskipun populasi menua, penggunaan transportasi umum yang terus menerus, kepadatan perkotaan dan kurangnya penguncian resmi.
Bukannya pada awalnya situasi di Jepang lebih baik daripada di Amerika Serikat. Oshitani mengatakan Jepang, seperti Amerika Serikat dan Eropa, tidak memiliki kemampuan untuk melakukan pengujian PCR massal. Pihak berwenang juga tidak dapat memberlakukan penguncian penuh atau mengatur urutan tinggal di rumah, meskipun itu diinginkan - di Jepang hal ini tidak dimungkinkan secara hukum.
Oshitani memberi tahu saya bahwa Jepang telah memperhatikan penyebaran yang berlebihan dalam penyebaran COVID-19 pada bulan Februari, dan karena itu mereka mengembangkan strategi yang terutama berfokus pada penghancuran cluster, yang mencoba untuk mencegah satu cluster "dibakar" oleh yang lain. Oshitani mengatakan bahwa, menurut pendapatnya, "rantai distribusi tidak dapat berkelanjutan tanpa rantai cluster atau megacluster." Oleh karena itu, Jepang telah menerapkan pendekatan yang menerapkan pelacakan balik yang agresif untuk mendeteksi cluster... Jepang juga berfokus pada ventilasi, menyarankan penduduknya untuk tidak berada di ruang terbatas tempat orang banyak berkumpul dan berinteraksi secara dekat, terutama jika mereka berbicara atau bernyanyi. Jadi, di Jepang, pengetahuan ilmiah tentang penyebaran berlebihan digabungkan dengan informasi tentang penularan melalui udara, serta penularan pra-gejala dan tanpa gejala.
Oshitani menentang strategi Jepang (di mana semua fitur penting dari pandemi pada tahap awal dikerjakan) dengan strategi barat, di mana mereka berusaha untuk menghilangkan kasus infeksi satu per satu- meskipun ini mungkin bukan metode distribusi utama. Memang, kasus telah menurun di Jepang, tetapi kewaspadaan belum diturunkan: Ketika pemerintah mulai memperhatikan peningkatan kasus komunitas, ia menyatakan keadaan darurat pada bulan April dan berjuang untuk mendapatkan bisnis yang mungkin terkait untuk ditutup. dengan kasus penyebaran super. Kita berbicara tentang teater, tempat musik, stadion. Sekarang sekolah kembali ke pelajaran tatap muka, dan bahkan stadion dibuka - tetapi nyanyian dilarang .
Ini tidak selalu tentang keparahan aturan dan batasan, tetapi apakah itu ditujukan pada sumber bahaya yang benar. Seperti yang dikatakan Morris, "Komitmen Jepang terhadap penghancuran cluster telah memungkinkannya mencapai hasil yang mengesankan dengan batasan yang dipilih secara bijaksana." Negara-negara yang mengabaikan super-proliferasi mempertaruhkan yang terburuk dari kedua dunia: pembatasan yang memberatkan yang gagal diterjemahkan ke dalam mitigasi yang signifikan. Keputusan Inggris baru-baru ini untuk membatasi pertemuan di udara terbuka dengan enam orang dan mengizinkan pub dan bar tetap buka - hanyalah salah satu dari banyak contoh tersebut. "
Akankah kita dapat kembali ke kehidupan normal, dengan fokus pada kondisi yang membatasi untuk acara yang sangat menyebar, secara agresif terlibat dalam pembakaran cluster danmengerahkan tes massal yang cepat dan murah (setelah kami mendapatkan jumlah yang cukup rendah untuk melakukan strategi seperti itu)? Banyak negara dengan tingkat penularan patogen yang rendah dapat mulai sekarang. Begitu kita melihat dan melihat hutan, kita bisa menemukan jalan keluar.